COVID-19: OŚWIADCZENIE RODZICA

  dotyczące uczestnika obozu sportowego ŁKS SŻ w Solcu nad Wisłą

Oświadczenie opracowano na podstawie rekomendacji Głównego Inspektoratu Sanitarnego w związku ze stanem epidemii choroby zakaźnej COVID-19 obowiązującym na terenie Polski.

Imię i nazwisko (uczestnika obozu ):

 Data urodzenia uczestnika:

 Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego :

 Telefon kontaktowy:

 Oświadczam, że:

 1.W ciągu ostatnich 14 dni nie byłam/em  poddana/y  (dziecko  nie  było)*  nadzorowi  epidemiologicznemu jak również nie  miałam/em  (dziecko  nie  miało)*  kontaktu  z  osobą  poddaną  nadzorowi

2.W ciągu ostatnich 14 dni nie miałam/em (dziecko nie miało)* kontaktu z osobą zakażoną COVID-19 lub z osobą podejrzaną zakażeniem.

 3.W ciągu ostatnich 14 dni nie wróciłam/em (dziecko nie wróciło)* z wyjazdu zagranicznego, jak również żadna z osób, z którą zamieszkuję lub miałam/em (dziecko miało)* kontakt nie wróciła z wyjazdu zagranicznego.

4.W ciągu ostatnich 14 dni nie występowały u mnie (dziecka)* objawy takie jak: gorączka, suchy kaszel, duszności lub inne wskazujące na chorobę zakaźną.

 5.Zobowiązuję się do pilnego poinformowania kierownika obozu w przypadku wystąpienia zdarzeń lub powzięcia wiedzy   o zdarzeniach opisanych w pkt. 1-4 niniejszego oświadczenia po terminie jego podpisania.

 6.Zobowiązuje się do przestrzegania wewnętrznych regulacji obozu związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz innych chorób zakaźnych, w tym wyrażam zgodę na mierzenie temperatury i odnotowywanie jej przez wychowawcę grupy .

7.Rozumiem, że opuszczanie miejsca zamieszkania zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia wirusem SARS CoV-2. Jestem świadomy, że pomimo stosowania przez ŁKS SŻ szczególnych środków ochronnych (zaakceptowanych przez Państwową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną), nie powoduje to całkowitego wyeliminowania ryzyka zakażenia wirusem SARS CoV-2.

 8.Będąc świadomym stanu epidemii COVID-19 obowiązującego na terenie Polski, wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w obozie sportowym organizowanym przez ŁKS SŻ

 9.Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. Ponoszę pełną odpowiedzialność za niniejszą decyzję wyrażenia zgody na uczestnictwo w obozie , tym samym zajęciach programowych .

10.Zobowiązuje się do niezwłocznego – do 12 godzin – odbioru dziecka z wypoczynku w przypadku wystąpienia niepokojących objawów choroby (podwyższona temperatura, kaszel, katar, duszności).

 Miejscowość, data                                                            Czytelny podpis  opiekuna prawnego